ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 3: ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΓΡΑΦΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ
Επώνυμο: 	Ονοματεπώνυμο πατέρα:	
Όνομα:	Ονοματεπώνυμο μητέρας	
Κλάδος:	Ειδικότητα (ολογράφως):	
Ημ/νία Ανάληψης υπηρεσίας:		Σχολείο τοποθέτησης:		
Α.Δ.Τ.:	Υπηκοότητα:	
Δ.Ο.Υ.:	Ημ/νία Γέννησης (πλήρης):		/	/	
Α.Φ.Μ.										
Κινητό:	Σταθερό:	
Δνση Ηλ.ταx (email):	
Διεύθυνση κατοικίας (οδός, αριθμός):	
Πόλη:	Τ.Κ. :	
Δήμος:	Περιφερειακή Ενότητα (νομός):	
Οικ. Κατάσταση:	Έγγαμος/η		Άγαμος/η		Διαζευγμένος/η		Σε χηρεία
Κυκλώστε το σωστό	
Αριθμός παιδιών
……….	ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΚΑΘΕ ΠΑΙΔΙΟΥ (Σε μορφή:  ηη / μμ / εεεε)     	
	1ο  ΠΑΙΔΙ	2 ο ΠΑΙΔΙ	3ο  ΠΑΙΔΙ	4ο  ΠΑΙΔΙ	5ο  ΠΑΙΔΙ	
						
Αριθμός Παιδιών που έχει ασφαλίσει ο Εκπ/κος, για Ιατροφαρμακευτική περίθαλψη, στο βιβλιάριο του: ……..	
Α.Μ. ΕΦΚΑ											Α.Μ.Κ.Α												
IBAN:	GR																																
Απαντήστε με ΝΑΙ ή ΟΧΙ:	ΝΑΙ/ΟΧΙ	Υπηρεσία ΔΥΠΑ	
Λαμβάνω μέχρι σήμερα επίδομα ανεργίας			
Είμαι συνταξιούχος			
•	Για παιδιά άνω των 18 ετών που φοιτούν σε Σχολή ,προσκομίζεται βεβαίωση φοίτησης.
•	Για αναπληρωτές που είναι ήδη ασφαλισμένοι και σε άλλα κλαδικά Ταμεία να συμπληρώνεται υποχρεωτικά ο παρακάτω πίνακας:	
ΤΑΜΕΙΟ	ΝΑΙ	Αρ. Μητρώου
Κλαδικού Ταμείου	Παλιός ή Νέος Ασφαλισμένος
(προ του 1993 ή μετά)	Με 5/ετια 
(ΝΑΙ/ΟΧΙ)	Συμπλήρωση 35ου έτους ηλικίας
( για το ΤΣΜΕΔΕ)	
ΤΕΑΧ						
ΝΟΜΙΚΩΝ						
ΤΣΜΕΔΕ						
ΤΣΑΥ						
ΑΛΛΟ						
	
………/……/........
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ